国民健康保険 限 度 額 適 用 標準負担額減額 限度額適用・標準負担額減額 認定申請書 交付№ （あて先） 市原市長 平成 年 月 日 被保険者証記号番号 住 所 世帯主 市原－ 電話番号 市原市 氏 名 印 昭・平 年 月 日生 男・女 氏 名 昭・平 年 月 日生 男・女 個人番号 世帯主との続柄 個人番号 限度額適用 減額対象者 ※入院期間が90日を超え、長期該当の認定を受ける場合、下欄を記入し、日数を確認できる書類（領 収書等）の写しを添付してください。（住民税非課税世帯のみ） 平成 年 月 日 から 申請日の前１年間の入院期間（日数） 日間 平成 年 月 日 まで 名 称 入院をした保険医療機関等 所在地 以下、市使用欄 １ 世帯主名 有 ・ 無 (加入者 ・ 擬主） ２ 未納の有無 ３ 国保加入者名 被保険者 一般・退職本人・退職扶養 ４ 保険区分 ６ 保険区分 非自発的失業軽減 ５ 所得割算定基礎額 <軽減対象者> 年 月 ～ 年 月 <低所得判定基準> 330,000＋ 人 ×470,000 ＝ （擬主：含める） Ⓐ （擬主：含めない） ※Ⓐ＞Ⓑで、区分修正確認。 交付日 該当 ・ 非該当 総所得※給与所得のみ（30/100適用後） 世帯主 市 取 扱 使 用 欄 番号確認 代理確認 個・住民票 委・戸籍 通・台帳 登記・未 職権・未 円 対象 ・ 対象外 ７ 適用区分 ８ 長期入院 <軽減開始年月> 人 本人確認 窓口へ来た方 個・免・パ・外 本人 保・年・介・後 （ ） 未・（ ） 平成 年 月 日 郵 送 ・ 窓 口 ： ： ： ： ： ： 円 円 円 円 円 円 合計 Ⓑ 円 作 成 確 認
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