別紙様式第５号（第６条関係） 他 法 適 用 組 合 組 合 員 証 ○○○−○○○○ 申 告 住 所 ○○市○○町１−２−３ 氏 名 静岡 所属所名 公費負担を 受ける期間 公費負担の 適用法令 備 太郎 員 記 号 番 号 療 養 者 の 氏 名 書 静岡 ○○市 一郎 組合員との続柄 長男 昭和 ○○年 ○○月 平成 ○○日生 平成 ○○年 ○○月 ○○日から 平成 ○○年 ○○月 ○○日まで 公費負担割合（額） ○○○○○（円） 自己負担割合（額） ○○○○○（円） 児童福祉法 考 上記のとおり報告します。 平成 ○○年 ○○月 ○○日 静岡県市町村職員共済組合理事長 組合員氏名 様 静岡 太郎 印 印 上記の記載事項は事実と相違ないものと認めます。 平成 ○○年 ○○月 ○○日 所属所長 ○○ ○○ 印 印
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