様式 32 の２
強度行動障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
※該当する区分を○で囲うこと。
区分
ア 児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 43 条の４に規定する重症心身障害児施設
イ 児童福祉法第７条第６項に規定する独立行政法人国立病院機構の設置する医療機関であって厚生労働
大臣の指定するものに係る障害者施設等入院基本料を算定する病棟
ウ 児童・思春期精神科入院医療管理加算を算定する病棟

参加・不参加を で囲うこと(1 チームが 1 枚使用)

新温泉町の「まちづくり提案書」

公益財団法人函館市文化・スポーツ振興財団 賛助会 入会申込書

別紙様式第5号（第6条関係） 他 法 適 用 申 告 書 住 所 市町1−2−3 氏

児 童 福 祉 法 第 二 十 一 条 の 九 、 第 五 十 六 条 の 八 第 一 項 及 び

児童福祉法に基づく指定通所支援の事業の廃止の届出