理 事 長 事 務 処理欄 組 合 本 部 常務理事 事務局長 支 部 取 扱 者 支 部 長 支部受付欄 被 保 険 者 資 格 喪 失 届 被保険者証の記号番号 岡 ３０３ 資格喪失年月日 喪失区分 全部 ・ 一部 ― 平成 年 月 管理薬剤師 該当 ・ 非該当 賦課区分 フ リ ガ ナ 組合員との続柄 喪 失 者 氏 名 ― 性別 生年月日 日 １ ・ 2 喪 失 理 由 １ 月 ２ 日 月 ３ 社 保 加 入 日 死 亡 後期高齢広域連合加入 ４ そ の 他 ５ ６ ７ 喪失後に加入する健康保険 （ 記号 ・ 番号 ） （ 中四薬剤国保 被保険者証記号番号 岡 ３０３ － へ変更 ） － 上記のとおり被保険者証を添えて届けます。 平成 〒 年 月 日 － 住 所 組合員 フリガナ ㊞ 氏 名 電話番号 中四国薬剤師国民健康保険組合 理事長 薬剤師国保使用欄 被保険者証回収日 殿 平成 年 月 日
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