理　事　長
事 務
処理欄
組　合　本　部
常務理事
事務局長
支　部
取　扱　者 支　部　長 支部受付欄
被 保 険 者 資 格 喪 失 届
被保険者証の記号番号
岡　３０３
資格喪失年月日
喪失区分
全部 ・ 一部
―
平成
年
月
管理薬剤師
該当 ・ 非該当
賦課区分
フ　リ　ガ　ナ
組合員との続柄
喪　失　者　氏　名
―
性別
生年月日
日
１
・
2
喪 失 理 由
１
月
２
日
月
３
社 保 加 入
日
死
亡
後期高齢広域連合加入
４
そ
の
他
５
６
７
喪失後に加入する健康保険
（ 記号 ・ 番号 ）
（ 中四薬剤国保 被保険者証記号番号
岡 ３０３
－
へ変更 ）
－
上記のとおり被保険者証を添えて届けます。
平成
〒
年
月
日
－
住　所
組合員
フリガナ
㊞
氏　名
電話番号
中四国薬剤師国民健康保険組合 理事長
薬剤師国保使用欄
被保険者証回収日
殿
平成　年　月　日