課長 課長補佐 係長 係 関係職員 介護休業手当金請求書 組合員証記号番号 所 属 所 名 組 合 員 氏 名 ― 介 護 を 必 要 と す る 者 の 氏 名 、 続 柄 及 び 住 所 氏 名 続 柄 住 所 介 護 期 間 平成 年 月 日から 請 求 期 間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日まで 給 料 各月休業 日数及び 請求金額 級 号給 円 月分 月分 月分 月分 日 日 日 日 円 円 円 円 地方公務員等共済組合法第７０条の３に該当することを証明する。 （所属所長による承認期間 平成 年 月 日～平成 年 月 日 介護休業に関する 所属所長の証明 平成 年 月 日間） 日 所属所長 職名 氏名 印 上記のとおり請求いたします。 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 平成 年 月 日 住 所 請求者 氏 名 印 給与支払に関する証明 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで出勤しなかった期間に対して次の金額を 支払ったことを証明する。 月分 円 月分 円 月分 円 月分 円 上記の記載事項は事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 職 名 所属所長 氏 名 印
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