別紙様式第５号（第６条関係） 他 法 適 用 組 合 組 合 員 証 申 住 所 氏 名 告 書 員 記 号 番 号 所属所名 療 養 者 の 氏 名 公費負担を 受ける期間 組合員との続柄 昭和 年 平成 平成 平成 年 年 月 月 月 日生 日から 日まで 公費負担割合（額） （円） 自己負担割合（額） （円） 公費負担の 適用法令 備 考 上記のとおり報告します。 平成 年 月 日 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 組合員氏名 印 上記の記載事項は事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所属所長 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
