別紙様式第５号（第６条関係）
他
法
適
用
組
合
組 合 員 証
申
住
所
氏
名
告
書
員
記 号 番 号
所属所名
療 養 者 の
氏
名
公費負担を
受ける期間
組合員との続柄
昭和
年
平成
平成
平成
年
年
月
月
月
日生
日から
日まで
公費負担割合（額）
（円）
自己負担割合（額）
（円）
公費負担の
適用法令
備
考
上記のとおり報告します。
平成
年
月
日
静岡県市町村職員共済組合理事長
様
組合員氏名
印
上記の記載事項は事実と相違ないものと認めます。
平成
年
月
日
所属所長
印