（別紙１） 期末手当等支給額明細表 ◎期末手当等が期末手当、勤勉手当等に区分されているときは下記１に記載し、区分されていないときは下記２に記載して下さい。 ◎掛金対象支給額は、期末手当等の合算額から１，０００円未満の端数を切り捨てた額を記載して下さい。 １．期末手当等が期末手当、勤勉手当等に区分し支給 共済組合 記号番号 氏名 期末手当等 性 別 期末手当 勤勉手当 その他 （手当名称 : ） （手当名称 : ） 掛金対象 支給額 支給年月 計 ２．期末手当等が期末手当、勤勉手当等に区分しないで支給 性 共済組合 氏名 期末手当等 別 記号番号 掛金対象 支給額 支給年月 備 考 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 計 上記のとおり報告します。 平成 年 月 日 職 名 氏 名 派遣先団体の長 印 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月
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