課長課長補佐係長係関係職員退職した日の翌日を記入してください。出産手当金請求書組合員証記号番号組合員氏名生年月年 ○○○ 静岡 ○○○○ 昭和花子日月所属所名日 ○○市 ○○○○○○ 平成資昭平格取出得年月日資格喪失年月年和成 ○○年産年 ○○月月 ○○日平日出産予成定 ○ 日 ○ 支日月 ○ ○ 給開日 ○ 始 ○ 年月年平成○○年○○月○○日平成○○年○○月○○日月平成勤平平務できなかった期間請求期成 ○○年 ○○月 ○○日から平成 ○○年 ○○月 ○○日か成 ○○年 ○○月 ○○日まで平成 ○○年 ○○月 ○○日ま 1．出産した者の氏名 2．出産年月日平成年月日（妊娠週）出産に関する 3．出産予定日平成年月日 4．多胎妊娠の場合児医師又は上記のとおり証明します。平成年月日助産師の証明住所証明者氏名給料給付種別 ○級請 ○○号求金 ○ 産手当 ○ 定 ○ 金 ○ ○ ○ 額円日 ○○○○○○ 金決支給日数円出㊞円給額間らで上記のとおり請求します。静岡県市町村職員共済組合理事長平成年月様日請求者住所 ○○市○○町１－２－３氏名静岡印㊞花子勤務しなかった期間に支払った給料額期間支払額平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日から平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日まで支払月額 ○割 ○○○○○○円平成年月日から平成年月日まで割円平成年月日から平成年月日まで割円平成年月日から平成年月日まで割円上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。平成○○年○○月○○日所属所長欄は、記入しないでください。職名 ○○市長氏名 ○○ ○○ 印印