課 長 課長補佐 係 長 係 関係職員 弔 慰 金 家族弔慰金 組合員証記号番号 組 合 員 氏 名 請 生 求 年 書 月 年 日 月 所 属 所 名 日 昭和 平成 死 亡 者 氏 名 生 年 月 年 月 平成 日 特別職 一般職 料 性 別 続柄 死 亡 年 月 年 昭和 給 日 男・女 日 月 日 平成 円 級 給 付 種 別 号給 請 求 金 額 決 弔 慰 金 家族弔慰金 定 金 額 円 円 死 亡 者 氏 名 生 年 昭和 年 平成 死 亡 平 成 月 年 死 市区町村長 年 亡 日 月 の 月 月 死 日 性 日 亡 別 男・女 の 場 所 日 原 因 及 び そ の 状 況 又は警察署 長の証明 非常災害により死亡したことを証明する。 平成 年 月 日 証 明 者 職 名 氏 名 印 上記のとおり請求します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 平成 年 月 様 日 請 求 者 住 所 氏 名 組合員との続柄（ ㊞ ） 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 職 名 氏 名 所 属 所 長 1．任意継続組合員は、給料欄に退職の際の掛金の標準となった給料の額及び任意継続掛金の標準となった額を記入してください。 2．この請求書には死亡当時の状況顛末書を添付してください。 3． 欄は、記入しないでください。 印
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