長 課長補佐 係 課 長 係 災 組合員証記号番号 組 関係職員 害 合 員 見 舞 氏 金 請 名 生 昭和 ○○○ 静岡 ○○○ ○ 給 料 特別職 一般職 日 平成 太郎 平成 給 災 災 年 付 害 月 種 見 舞 別 請 消防署長又は 警察署長の 証 り災の原因 及 び そ の 状 況 損害の程度 所 属 所 名 日 ○ ○○号給 月 ○○市 求 金 者 氏 ○ ○ ○ ○ ○ 日 決定給付割合 額 決 定 月 分 金 額 円 名 り 静岡 太郎 り 災 場 所 ○○市○○町１－２－３ 市区町村長 日 月 ○○０４０１ ○○○○○○ 災 月 年 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 金 り 年 書 円 ○級 年 り 求 円 災 年 月 日 平成○○年○○月○○日 ○○○○○○○○○○○○ ○造○階建て○○平方メートルのうち○○平方メートル焼失 上記のとおり証明する。 明 平成○○年○○月○○日 証 明 者 摘 職 名 ○○市長 氏 名 ○○ ○○ 印 所 ○○市○○町１－２－３ 名 静岡 太郎 印 ㊞ 印 要 上記のとおり請求します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 平成 ○○年○○月○○日 請 求 者 住 氏 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○○年 ○○月 ○○日 所属所長 職 名 ○○市長 氏 名 ○○ ○○ 印 印 1．別居している被扶養者が災害を受けた場合は、「摘要」欄に組合員の住所及び家財について状況を詳しく記入してくださ い。 2．任意継続組合員は、給料欄に退職の際の掛金の標準となった給料の額及び任意継続掛金の標準となった額を記入してくだ さい。 3． 欄は、記入しないでください。
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