課 長 課長補佐 係 長 係 関係職員 傷病手当金請求書 組合員証記号番号 組 合 員 氏 名 生 年 月 年 日 月 所 属 所 名 日 昭和 平成 傷 病 発 資 格 取 得 年 昭 和 年 月 平 成 月 日 名 病 年 昭 和 平 成 年 月 介護保健法による給付 を 受 け て い た と き 期 療養のため 月 険 間 番 自 平成 喪 失 年 年 月 月 日 日 勤 務 で き な く な っ た 最 初 の 日 号 年 格 平成 平 者 資 日 日 保 日 成 年 月 被 保 険 者 番 号 月 日 至 平成 日 保 年 険 月 者 名 日 臨床所見 勤務できない ことに関する 住 所 医 師 医師の証明 ㊞ 氏 名 給 級 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 請求期間 給 円 料 付 種 別 号 支給対象月 請 求 給 平成 金 年 額 月 決 支給日数 定 金 日 額 円 傷病手当金 円 退職共済年金等・障害共済年金・障害基礎年金・障害一時金の額 退職共済年金等・障害共済年金 円 障 害 一 時 金 ・ 障 害 基 礎 年 金 円 退職共済年金等・障害共済年金・障害基礎年金の調整額 上記のとおり請求します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 平成 年 月 日 支 給 開 始 年 月 平成 年 月 平成 年 月 円 様 請 求 者 住 氏 所 名 ㊞ 勤 務 し な か っ た 期 間 に 支 払 っ た 給 料 額 期 間 支払額 支払月額 平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で 割 円 平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で 割 円 平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で 割 円 平 成 年 月 日 か ら 平 成 年 月 日 ま で 割 円 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 年 月 日 所 属 所 長 職 名 氏 名 印 1．介護保険法による給付を受けたときは、同法の被保険者証に記載された保険者番号、被保険者番号被保険者名 を記入してください。 2．任意継続組合員は、給料欄に退職の際の掛金の標準となった給料の額及び任意継続掛金の標準となった額の 記入をしてください。 3． 欄は、記入しないでください。
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