確定申告の際の障害者控除対象者として一定条件を満たす
場合は琴浦町で控除対象の認定証を発行。その申請に使用。
様式第 1 号（第２条関係）
障害者控除対象者認定申請書
平成○○年 ○月 ○日
琴浦町長
様
〒６８９－２３９２
住 所 琴浦町大字徳万５９１－２
申請者
氏 名 琴浦 太郎
対象者との続柄
㊞
本人
電 話 ０８５８－５２－２１１１
下記の者を、所得税法施行令（昭和４０年政令第９６号）第１０条第１項第７号若しく
は同条第２項第６号又は地方税法施行令（昭和２５年政令第２４５号）第７条第７号若し
くは第７条の１５の１１第６号に定める障害者控除対象者として認定を受けたいので申請
します。
記
〒６８９－２３９２
住
所
氏
名
鳥取県東伯郡琴浦町大字徳万５９１－２
対象者
琴浦 太郎
申請理由
生年月日
昭和５年５月１０日
平成○○年分の所得税確定申告等に使用するため
※ 認定にあたっては、障害状況等の確認のため必要に応じて、私の介護保険等の情報を
貴町が閲覧することや、訪問調査を受けることに同意します。
対象者氏名
代筆の場合 代筆理由
代筆者氏名
琴浦 太郎
（
㊞
）
続柄（
）

障害者控除対象者認定書

障害者控除対象者認定書（PDF）

委任状作成例

第1号様式（第2条関係） 障害者控除対象者認定申請書 平成 年

委任状作成例

51.34キロバイト

出場許可書(PDF文書)

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障害者控除対象者認定申請書

様式第4号（第10条関係） 年 月 日 琴浦町長 山下一郎 様 住所 申請者

納 税 管 理 人 申 告 書;pdf

申請書 [PDFファイル／95KB]

訪問散髪料金助成券支給申請書

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平成27年2月13日 - 鳥取県畜産推進機構

≪豊中市社会福祉協議会ボランティア活動記録表≫

【介護保険認定を他市で受けている方用】（PDFファイル 63KB）

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