様式第4号（第10条関係）年月日琴浦町長山下一郎様住所申請者

様式第４号（第10条関係）
年
月
日
琴浦町長山下一郎様
住所
申請者
氏名
㊞
電話
子育て同居支援事業助成金完了報告書
年
月
日付第
号で交付決定を受けた子育て同居支援事業助成金について、改良工
事が完了しましたので、下記のとおり報告します。
記
１
総事業費
金
円
２
助成対象経費
金
円（介護保険支給対象経費を除く）
３交付申請額
金
円
４添付書類
(1)
改良に要した経費の請求書又は領収書（施工業者作成の積算根拠の明らかなもの）
(2)
改良箇所の完成写真、図面
改良の箇所
居室
玄関浴室便所廊下その他（
具体的に記入すること
整備の
内容
改良の内容
着工年月日
完了年月日
）

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