障害者控除対象者認定申請書
平成
岩
沼
市
長
年
月
日
殿
申請者
氏名
本人との続柄
住所（本人申請の場合は記入不要です。）
電話番号
下記の者について、障害者控除対象者として認定するよう申請します。
被保険者
番
号
００００
性
（フリガナ）
対象者 氏
名
住
所
別
生年月日
男
明治
大正
昭和
年
[市役所使用欄]
交 付 日 平成
記
録
年
月
日
処 理 者
申請者身分証明書：運転免許証・医療保険証・その他(
証明書番号：
)
収
受
・
女
月
日