障害者控除対象者認定申請書 平成 岩 沼 市 長 年 月 日 殿 申請者 氏名 本人との続柄 住所（本人申請の場合は記入不要です。） 電話番号 下記の者について、障害者控除対象者として認定するよう申請します。 被保険者 番 号 ００００ 性 （フリガナ） 対象者 氏 名 住 所 別 生年月日 男 明治 大正 昭和 年 [市役所使用欄] 交 付 日 平成 記 録 年 月 日 処 理 者 申請者身分証明書：運転免許証・医療保険証・その他( 証明書番号： ) 収 受 ・ 女 月 日
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