委任状作成例

作成例
同世帯の場合は不要
（住所が同一の場合も別世帯は必要）
委任状
鹿児島市長
殿
私は、おむつ代の医療費控除の証明に係る必要事項確認依頼書兼確認書について、
その申請を下記の代理人に委任します。
平成
〇〇
年
〇月
〇日
＜代理人＞（窓口に来られる人）
住所
鹿児島市
氏名
鹿児島
山下町
１１番
１号
次郎
＜被保険者＞
住所
鹿児島市
〇〇町
１２番
２号
鹿
児
島
氏名
鹿児島
太郎
印
（代筆）鹿児島
次郎
（続柄）弟
（代筆理由）右手指麻痺の為
被保険者ご本人の署名が困難
な場合は必ず代筆者名、続柄、
代筆理由を明記して下さい。
（注）
代理人が窓口に来られる際は、代理人の身分証明書をご持参ください。

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