出 場 許 可 書 第 回隠岐の島町卓球選手権大会において、下記の者を 住所を有しない「 」地区体育協会から出場すること を許可する。 記 № 氏 名 理 由 住 所 （どちらかに○） 出身地 ・ 勤務先 出身地 ・ 勤務先 出身地 ・ 勤務先 出身地 ・ 勤務先 出身地 ・ 勤務先 平成 年 月 日 地区体育協会 卓球専門部長 地区体育協会 様 印
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