作成例
同世帯の場合は不要
（住所が同一の場合も別世帯は必要）
委任状
私は、介護保険のおむつ代の医療費控除に係る必要事項確認依頼書兼確認書につ
いて、その申請を下記の者に委任します。
平成
〇〇
年
〇月
住所
鹿児島市
〇日
委任者
山下町
１１番
１号
鹿
児
島
氏名
鹿児島
太郎
印
（代筆）鹿児島
次郎
（続柄）弟
（代筆理由）右手指麻痺の為
被保険者ご本人の署名が困難
な場合は必ず代筆者名、続柄、
受任者
代筆理由を明記して下さい。
住所
鹿児島市
〇〇町
鹿
児
島
氏名
鹿児島
次郎
印
１２番
２号