（平成29年度 保育所利用申込用） ※裏面もご記入ください！ 自 営 業 申 立 書 平成 年 月 日 児童との続柄 （ ） 氏名 住所 児童名 （Ｈ 年 月 日生） 宜野湾市 宜野湾市長 殿 就労状況について次のとおり申し立てます。 ① 就労先名称 (事業所・店舗名等） ② 就 労 地 □自宅 □自宅以外 ⇒【所在地： 】 自宅からの距離と時間 ㎞ 分 電話番号 － － ③ 業 種 ④ 仕事の内容 □小売販売業 □飲食・食料品店業 □建設業 □不動産業 □加工業 □サービス業 □保険業（生命・損害） □農業 □医院・診療所 □著作業（作家等） □芸能芸術 □その他（ ） （具体的に） □自営業中心者 □自営業協力者 □委託契約販売 □日雇い □内職 □その他（ ） 【本人以外の従業員の構成】 ⑤ 事 業 形 態 □本人以外従業員無し □配偶者 □その他の親族（ 人 ・ 就労者から見た続柄 ： ） □その他親族以外の従業員（ 人） 従業員の給与明細 （ 有 ・ 無 ） 出勤簿またはタイムカード （ 有 ・ 無 ） ⑥就労開始年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 （ 開始 ・ 開始予定 ） 固定制・シフト制 ・・・該当する内容を○で囲んでください。 午前・午後 時 分から午前・午後 時 分まで 計（ ）時間 実働 時間 分 午前・午後 時 分から午前・午後 時 分まで 計（ ）時間 休憩 時間 分 ⑦就労日数・時間 就労形態 （平均） 月 日勤務 または 週 日制勤務 （ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝祭日 ） □ □ □ ⑧ 休 日 上記就労期間は固定で拘束されている 上記就労時間は調整することができる 特に固定された就労時間はなく、都合により自ら就労時間を決めることができる 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 祝祭日 ・ 不定休 （ 週 ・ 隔週 ・ 月 日） ⑨ 最近６か月の 年 月分 年 月分 年 月分 年 月分 年 月分 年 月分 円 円 日 円 円 日 円 円 日 円 円 日 円 円 日 円 円 日 収入状況 必要経費 就労日数 ⑩ 前年分年間総収入額 ⑪ 税の申告 □ □ 円 確定申告している （ 青色 ・ 白色 ・ 市町村民税申告 ） 源泉徴収をされている ※上記の事項については、すべて本人が記入及びチェックしてください。 ※保護者がともに自営業の場合は、『自営業申立書』はそれぞれ記入してください。 ※記入内容に不正な事実があったことが判明した場合、支給認定や利用内定の取消（退所）となります。 ◆民生委員証明欄・・・詳細は裏面をご確認ください。 上記申立者の自営業について、①～⑧について申立内容を確認しました。 平成 年 月 日 民生委員氏名 ： 電話番号 ： ≪特記事項記載欄≫その他特記事項があれば、下記に記載して下さい。 印 必ず裏面も 確認のうえ、 証明をお願いします。 ★1日の平均的な仕事内容（タイムスケジュール）を具体的に記載してください。 ６時 ７時 １８時 １９時 ８時 ２０時 ９時 ２１時 １０時 ２２時 １１時 ２３時 １２時 ２４時 １３時 １時 １４時 ２時 １５時 １６時 ３時 ４時 １７時 ５時 ※ 申 立 者 記 入 欄 【スケジュールに関して特記事項があれば記入してください】 ★必ずお読みください。 自営業申立書には、営業許可証等の書類の添付や民生委員の証明が必要となります。 事業形態や就労形態により必要書類が異なりますので、下記のとおりご確認お願いします。 （※出勤簿、売上げ・経費等の帳簿や領収書など、就労状況が確認できる書類を完備し、確認依頼があった場合 は速やかに書類の提示をお願い致します。） ・自営業 ・委託契約販売 いいえ 自営業中心者である はい （※委託契約をしていること が確認できる書類） ※営業許可証等の書類添付可能な場 合は書類を提出してください。 審査の際に考慮する場合があります。 営業場所は自宅である ②民生委員の証明書 いいえ ・日雇い、内職 Ｎ はい ①委託契約書等 ①民生委員の証明書 営業許可証等 または 青色申告をしている方に限り、税務署の受 付印が押された直近の確定申告書の控え 次の２つの証明が必要になります。 ①営業許可証や開業届出書等 （※営業をしていることが確認できる書 類） 添付あり または、青色申告をしている方に 限り、税務署の受付印が押された 直近の確定申告書の控え ②民生委員の証明書 添付なし ①民生委員の証明書 ※契約書等の書類添付 可能な場合は書類を提 出してください。 審査の際に考慮する場 合があります。 民生委員の証明書は不要 民生委員の証明書が必要 ※ 入所基準（月64時間以上。※月額45,000円以上の収入があることも必要。）を 満たさない場合は、求職扱いとなります。 調査年月日 ※ 市 記 入 欄 H ． ． H ． ． H ． ． 調査員 備考
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