（ゆたか児童クラブ） 自 営 業 ・ 農 業 従 事 者 申 立 書 記入日：平成 住 所 年 月 日 豊見城市字 保護者氏名 ㊞ （児童名） 下記のとおり申し立ていたします。 事業所所在地 自 就労形態 営 自営業開始年月日 業 従 ） 自営業中心者（申告する方） ・自営業協力者・委託契約販売・その他（ 平成 ・ 月 昭和 火 年 水 月 木 日（ 金 土 開始 日 ・ ） 開始予定 ） （就労日に○） 就労日 不定期（ 事 者 （電話番号 平 ） 日 午前・午後 時 分～ 午前・午後 時 分 土曜日 午前・午後 時 分～ 午前・午後 時 分 就労時間 ※店名なども記入 事業名・内容 耕作地所在地 農 耕作地主名 業 主な耕作物 従 事 従事者との関係（ 月 火 水 木 金 土 日 ） （就労日に○） 就労日 不定期（ 者 平 ） 日 午前・午後 時 分～ 午前・午後 時 分 土曜日 午前・午後 時 分～ 午前・午後 時 分 就労時間 就労形態 農業中心者（申告する方） ・ 農業協力者 ・ その他（ ） １） この申立書の記載内容に事実と相違することが判明した場合には、入所内定(決定)の取り消し、 若しくは退所になります。 ２）自営業の方は営業許可証や確定申告等の自営であることを証明出来る書類を添付してください。 ３）農業の方は、確定申告や出荷伝票等、農業従事を証明できる書類を添付して下さい。
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