様式第22（第19条関係）
公共下水道施設工事等変更届出書
平成
年
月
日
（あて先）津島市長
届出者 住
氏
所 〒
名
印
（名称及び代表者氏名）
電話番号
平成
年
施設に関する工事
施設の維持
変
更
事
月
日付け 第
号で承認を受けた公共下水道の
について、次のとおり変更したいので届け出ます。
項
変
更
前
変
更
後
変更の
内容
変
更
年
月
日
変
更
の
理
由
工事等
住
平成
年
月
所
日
電話番号
実施者 名称及び代
印
表者氏名
添
付
書
類
位置図
平面図
横断図
使用材料内訳書
その他（
構造図
縦断図
）
WK20 C01-02