書式 2
理事立候補取下げ届
(西暦)
年
月
日
ＮＰＯ法人 日本小児循環器学会選挙管理委員会 殿
私は、この度、日本小児循環器学会理事に立候補するために提出した立候補届を取り下げ
いたしますので、届出いたします。
ふりがな
(自筆署名)
※立候補者氏名
会員番号(10 桁)
※勤務先名
(所属・職責)
連絡先
電話
(
)
－
□ 勤務先
ＦＡＸ
(
)
－
□ 自宅
e-mail
取り下げ理由