立 候 補 届 - 兵庫県理学療法士協会;pdf

(様式第 2 号)
立
候
補
届
一般社団法人兵庫県理学療法士会
選挙管理委員会
殿
平成 27 年
月
届出者氏名
日
(印)
平成 27 年度総会において選挙される役員に立候補したく、下記の通り届け出ます
記
1. 立候補者氏名
(印)
2. 会 員 番 号
3. 生 年 月 日
年
月
日
年齢
歳
4. 勤 務 先 名
所 在
地
〒
電 話 番 号
5. 立候補する役員名
6. 推薦者(3名連記)
1)氏
名
(印)
2)会員番号
3)勤 務 先
1)氏
名
(印)
2)会員番号
3)勤 務 先
1)氏
名
2)会員番号
3)勤 務 先
(印)