平成
年
月
日
（あて先）金沢市長
住所
本
人
氏名
（
申
請
者
）
被保険者番号
住所
家
族
氏名
連絡先
介護保険の要介護（要支援）認定申請の取り下げについて
平成
年
月
日付けで、介護保険の要介護（要支援）認定を申請しましたが、
下記の理由により、この申請を取り下げます。
取り下げ理由
１．申請者が入院したので
該
当
に
○
２．介護保険のサービスを使う予定がないので
３．その他