理事選挙立候補届出書 - 特定非営利活動法人日本小児循環器学会

書式 1
理事選挙立候補届出書
(西暦)
年
月
日
ＮＰＯ法人日本小児循環器学会選挙管理委員会御中
私は、この度、日本小児循環器学会理事に立候補いたしますので、届出いたします。
ふりがな
(自筆署名)
※立候補者氏名
生年月日(※満年齢)
(2017 年 4 月 1 日の満年齢をお書
(西暦)
年
月
日 (満
才)
きください)
会員番号(10 桁)
日本循環器学会会員番号
日本心臓病学会会員番号
※勤務先名
(所属・職責)
所属機関の所在地
〒
－
(所属機関がない場合
自宅住所)
連絡先
電話
(
)
－
□ 勤務先
FAX
(
)
－
□ 自宅
e-mail
※抱負
(200 字以内を厳守
して下さい。)
注
※印の情報は、立候補者名簿に記載して公表しますので、ご了承のうえご記入ください。
日本循環器学会あるいは日本心臓病学会の会員番号を正確に記入してください。

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