再審査等請求書平成鹿児島県社会保険診療報酬支払基金様年月日保険医療機関等の所在地及び名称開設者氏名電話番号再審査下記理由により診療報酬明細書を取り下げ願います。＊いずれかに○をして下さい。 1 点数 1 医科 3 歯科 4 表 5 施設 6 訪問看護調剤医療機関総合病院等コード診療科単独 4 3 2 1 3歳 3歳本院本人 1 1 一次審査 2 調剤審査 3 再審査外来入院外来入院請求 2 診療年月年月（調整）明細書年月区分年月併用 3 調剤薬局（医療機関）等コードき相手方調剤薬局（医療機関）等調剤薬局（医療機関）等の名称 4 保険者番号記号・番号 5 公費負担者番号市町村番号受給者番号フリガナ生年月日患者氏名 7 請求点数（金額） 1 明治 2 大正 3 昭和 4 平成点（円）食事療養請求金額円 No. 増減事由及び箇所減点点数（金額） ① 8 対象種別 8割 8割再審査等対象種別が調剤審査のと 6 9割 0 9 保健再審査等外来入院老人 9割外来外来 8 7 6 5 入院 3 入院家族家族 2 写しの有無 1 年月日有一部負担金標準負担額 2 ・無円円取り下げ理由減点内容点（円） ② ③ 請求理由（該当番号に○印を付けてください。） 1 記載事項不備のため 5 労災保険への請求先変更のため 2 傷病名等の記載不備のため 6 自賠責保険への請求先変更のため 3 医薬品・診療項目等の記載不備のため 7 公費負担医療との併用に変更のため 4 資格関係、請求手続きの誤りのため 8 公費実施機関からの再審査請求のため再審査の結果、下記のとおり決定します。 No. 結果原審理由備考摘要 1 基金 2 使用 3 欄増減点請求理由整理請求数処理診療科再々審