柔道整復施術療養費支給申請書取り下げ依頼書
平成
神奈川県国民健康保険団体連合会
審 査 調 整 課 柔 整 係
年
月
日
行
施術機関コード ：
施術所所在地 ：
施 術 所 名：
施術師氏名：
電 話 番 号：
( 担 当 者 )：
下記のとおり柔道整復施術療養費支給申請書の取り下げを依頼します。
施
術
月
平成
年
月施術分 連 合 会 提 出 日 平成
月
日
被保険者証の
記 号 番 号
保 険 者 番 号
療養を受けた
者 の 氏 名
給 付 割 合
年
7　・　8　・　9
合 計 金 額
割
区
分
1
国保 ・ 後期高齢 ・ 社保
区
分
2
本人　・　家族
円
公費負担者番号
公費受給者番号
取り下げ理由
3.その他を選択した場合は、具体的な理由を記入してください。
1.　誤請求のため
（3.その他の場合の具体的な理由）
2.　保険変更のため
3.　その他
送付先　* 下記へ郵送にてご提出願います。
* 当月請求分を取り下げる場合は請求月の月末までにご提出願います。
〒220-0003　横浜市西区楠町　27番地1
神奈川県国民健康保険団体連合会　審査調整課柔整係
電話：045-329-3430

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