(7)医療安全 下記のレベル0~5のように分類されています。報告された事例を分析し、類似するイン シデントの再発や、医療事故・医療過誤の発生を未然に防止することが主な目的です。 インシデントレポート統計 判定レベル別 22年度 件数 率 判定レベル/年度 23年度 件数 率 24年度 件数 率 レ ベ ル の 説 明 0 96 18.0% 47 7.7% 170 31.1% エラーや薬品・機器の不具合が見られたが実施されなかった 1 366 68.8% 472 77.5% 308 56.3% 2 61 11.5% 73 12.0% 55 3a 9 1.7% 17 2.8% 10 3b 0 0.0% 0 0.0% 4 0.7% 濃厚な処置や治療を要した(手術・入院への移行など) 4 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 永続的な障害や後遺症が残った(有意な機能障害は伴わない) 5 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 永続的な障害や後遺症が残った(有意な機能障害を伴う) 合計 532 100.0% 609 100.0% 547 10.1% 治療や処置は行わなかった(観察の強化等は要した) 1.8% Lv.3b, 0.0% Lv.2, 11.5% Lv.4, 0.0% Lv.5, 0.0% Lv.1 Lv.4, 0.0% Lv.0 Lv.1 Lv.2 Lv.3a Lv.3b Lv.4 Lv.5 Lv.3a Lv.1, 77.5% Lv.3b Lv.3a, 1.8% Lv.5, 0.0% Lv.0, 7.7% Lv.2 Lv.1, 68.8% 判定レベル別(平成24年度) 判定レベル別(平成23年度) Lv.3b, 0.0% Lv.3a, 2.8% Lv.2, 12.0% Lv.0 Lv.0, 18.0% 簡単な処置や治療を要した(消毒・湿布など) 100.0% 判定レベル別(平成22年度) Lv.3a, 1.7% 患者への実害はなかった Lv.4 Lv.5 Lv.2, 10.1% Lv.3b, 0.7% Lv.4, 0.0% Lv.5, 0.0% Lv.0, 31.1% Lv.0 Lv.1 Lv.2 Lv.3a Lv.1, 56.3% Lv.3b Lv.4 Lv.5 発生場面別 22年度 件数 率 発生場面/年度 23年度 件数 率 24年度 件数 350 率 情報伝達過程に関する項目 41 4.9% 65 7.7% 66 8.7% 処方・与薬に関する項目 230 27.5% 208 24.6% 193 25.5% 調剤・製剤管理等に関する項目 56 6.7% 52 6.2% 53 7.0% 輸血に関する項目 2 0.2% 4 0.5% 3 0.4% 診療・手術・麻酔等、資料処置に関する項目 8 1.0% 33 3.9% 16 2.1% 医療用具(機器)の使用・管理に関する項目 36 4.3% 38 4.5% 43 5.7% ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目 36 4.3% 41 4.9% 16 2.1% 検査に関する項目 45 5.4% 68 8.1% 73 9.6% 療養上の世話・療養生活に関する項目 306 36.6% 244 28.9% 215 28.4% 給食・栄養に関する項目 13 1.6% 14 1.7% 19 2.5% 物品搬送に関する項目 2 0.2% 4 0.5% 5 0.7% 放射線管理に関する項目 1 0.1% 2 0.2% 0 0.0% 診療情報管理に関する項目 3 0.4% 7 0.8% 8 1.1% 患者・家族への説明に関する項目 4 0.5% 2 0.2% 5 0.7% 施設・設備に関する項目 1 0.1% 1 0.1% 8 1.1% その他に関する項目 51 6.1% 61 7.2% 34 4.5% 合計 835 100.0% 844 100.0% 757 100.0% *療養上の世話・療養生活に関する項目には転倒転落を含む 300 250 200 150 100 50 22年度 23年度 0 24年度
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