判定レベル別(平成22年度) 判定レベル別(平成23年度) 判定レベル別

(7)医療安全
下記のレベル0~5のように分類されています。報告された事例を分析し、類似するイン
シデントの再発や、医療事故・医療過誤の発生を未然に防止することが主な目的です。
インシデントレポート統計
判定レベル別
22年度
件数
率
判定レベル/年度
23年度
件数
率
24年度
件数
率
レ ベ ル の 説 明
0
96
18.0%
47
7.7%
170
31.1% エラーや薬品・機器の不具合が見られたが実施されなかった
1
366
68.8%
472
77.5%
308
56.3%
2
61
11.5%
73
12.0%
55
3a
9
1.7%
17
2.8%
10
3b
0
0.0%
0
0.0%
4
0.7% 濃厚な処置や治療を要した(手術・入院への移行など)
4
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0% 永続的な障害や後遺症が残った(有意な機能障害は伴わない)
5
0
0.0%
0
0.0%
0
0.0% 永続的な障害や後遺症が残った(有意な機能障害を伴う)
合計
532
100.0%
609
100.0%
547
10.1% 治療や処置は行わなかった(観察の強化等は要した)
1.8%
Lv.3b, 0.0%
Lv.2, 11.5%
Lv.4, 0.0%
Lv.5, 0.0%
Lv.1
Lv.4, 0.0%
Lv.0
Lv.1
Lv.2
Lv.3a
Lv.3b
Lv.4
Lv.5
Lv.3a
Lv.1, 77.5%
Lv.3b
Lv.3a, 1.8%
Lv.5, 0.0%
Lv.0, 7.7%
Lv.2
Lv.1, 68.8%
判定レベル別(平成24年度)
判定レベル別(平成23年度)
Lv.3b, 0.0%
Lv.3a, 2.8%
Lv.2, 12.0%
Lv.0
Lv.0,
18.0%
簡単な処置や治療を要した(消毒・湿布など)
100.0%
判定レベル別(平成22年度)
Lv.3a, 1.7%
患者への実害はなかった
Lv.4
Lv.5
Lv.2, 10.1%
Lv.3b, 0.7%
Lv.4, 0.0%
Lv.5, 0.0%
Lv.0,
31.1%
Lv.0
Lv.1
Lv.2
Lv.3a
Lv.1, 56.3%
Lv.3b
Lv.4
Lv.5
発生場面別
22年度
件数
率
発生場面/年度
23年度
件数
率
24年度
件数
350
率
情報伝達過程に関する項目
41
4.9%
65
7.7%
66
8.7%
処方・与薬に関する項目
230
27.5%
208
24.6%
193
25.5%
調剤・製剤管理等に関する項目
56
6.7%
52
6.2%
53
7.0%
輸血に関する項目
2
0.2%
4
0.5%
3
0.4%
診療・手術・麻酔等、資料処置に関する項目
8
1.0%
33
3.9%
16
2.1%
医療用具(機器)の使用・管理に関する項目
36
4.3%
38
4.5%
43
5.7%
ドレーン・チューブ類の使用・管理に関する項目
36
4.3%
41
4.9%
16
2.1%
検査に関する項目
45
5.4%
68
8.1%
73
9.6%
療養上の世話・療養生活に関する項目
306
36.6%
244
28.9%
215
28.4%
給食・栄養に関する項目
13
1.6%
14
1.7%
19
2.5%
物品搬送に関する項目
2
0.2%
4
0.5%
5
0.7%
放射線管理に関する項目
1
0.1%
2
0.2%
0
0.0%
診療情報管理に関する項目
3
0.4%
7
0.8%
8
1.1%
患者・家族への説明に関する項目
4
0.5%
2
0.2%
5
0.7%
施設・設備に関する項目
1
0.1%
1
0.1%
8
1.1%
その他に関する項目
51
6.1%
61
7.2%
34
4.5%
合計
835
100.0%
844
100.0%
757
100.0%
*療養上の世話・療養生活に関する項目には転倒転落を含む
300
250
200
150
100
50
22年度
23年度
0
24年度