年度神河町若者世帯向け家賃補助事業補助金申込書

〔完了欄〕
様式第1号(第6条関係)
年度神河町若者世帯向け家賃補助事業補助金申込書
受付番号
月　日
神河町長　様
建
物
の
住
所（〒　－　）神崎郡神河町
建
物
の
名
称
新
神河町若者世帯向け家賃補助事業補助金交付要綱(以下「要綱」とい
う。)第6条の規定により、次のとおり申し込みます。
住
建
居
物
の
印
連帯保証人住所
電話
年　月　日
続
柄
フリガナ
入居者氏名
T・S・H
本
人
・・
歳
T・S・H
配
偶
者
・・
歳
T・S・H
・・
歳
T・S・H
・・
歳
T・S・H
・・
歳
合計人数
人
住居の位置図（現地確認のため訪問することがあります。）
（　）　－
2 非木造
（　）階建
方
1 一戸建
2 長屋建
3 共同建
建物の築後年数
1 新　築
2 中　古
（築後　年）
て
所（〒　－　）
電話
電
話
職　業
勤　務　先
年　月　日
年　月　日
住
居
の
概
要
給与収入（給与以 Ⓑ住宅手当
外は所得(円/月) (月額)円
携帯番号
1 木　造
住
住居への本　人
転入届出日配偶者
生年月日
満年齢
性別
構
話
携帯
氏名　印
婚姻届出日
電
造
建
申氏　名
込
者現住所
（
名称
借
主勤務先
所在地（〒　－　）
）
の
部屋番号
貸フ
主
リ
ガ
ナ
〈間取表〉
管理会社又は管理者
賃貸借契約年月日
年　月　日
住
㎡
専
用
面
配
偶
者
（　）　－
氏名・名称
戸
本
人
積
間取り
1.1K
2.1DK 3.1LDK
4.2K
5.2DK 6.2LDK
7.3K
8.3DK 9.3LDK
10.4K 11.4DK 12.4LDK
上記の間取表より該当する番号を記入する（　）番
共益費
給与
（円/月）
家　賃(Ａ)
（共益費、管理費、駐車場
使用料除く）
給与以外
管理費
（円/月）
給与
その他
（円/月）(A)
給与以外
駐車場使用契約
給与
１　契約している２　契約していない
（円/月）
駐車場
使用料
（　台分）
（円/月）
給与以外
勤務先等の住宅手当
給与
給与以外
給与
給与以外
【添付書類】
(1)世帯全員の住民票の写し（本籍、続柄記載
分）
(2)戸籍の全部事項証明書（新婚世帯の場合の
み）
(3)直近の収入所得の分かる書類(給与の源泉徴収
票、課税証明書又は所得税等の確定申告書の写
し)
(4)町税納税証明書（直近までのもの）又は納税
義務がない者にあっては町税非課税証明書(直近
までのもの)
(5)住宅賃貸契約書の写し
(6)住宅手当支給証明書（給与所得のある夫婦及
び同居者全員）（様式第2号）
(7)誓約書（様式第3号）
(8)連帯保証人の印鑑証明書
※連帯保証人は、20歳以上の同居親族以外で、債
務遂行能力を有する方に限ります。
前年1月1日時点
本　人
1
町内
2
町外
での住所地
配偶者
1
町内
2
町外
本　人
1
町内
2
町外
3
その他
配偶者
1
町内
2
町外
3
その他
前
住
地
円
１受けている　２受けていない住宅手当額(C)
町民税・公共
料金等の滞納
本　人
1
なし
2
あり
配偶者
1
なし
2
あり
交付を受けようとする補助金の額及び算出の基礎
（A）家賃額
(B)家賃補助額
（上限20,000円）
算定基礎額
円/月－
40000円/月
＝
円/月
※雇用主から住居手当が支給されている場合は、以下にも御記入ください。
(A)家賃額
（C）雇用主からの住居手当額
円/月－
円/月 =
算定額（D）
円/月
※(D)にも記入がある場合は、家賃補助額は、(B )(D)のいずれか低い額となります。
交付を受けようとする補助金の額及び算出の基礎
（A）家賃額
(B)家賃補助額
（上限20,000円）
算定基礎額
円/月－
40000円/月
＝
円/月
※雇用主から住居手当が支給されている場合は、以下にも御記入ください。
(A)家賃額
（C）雇用主からの住居手当額
円/月－
円/月 =
算定額（D）
円/月
※(D)にも記入がある場合は、家賃補助額は、(B )(D)のいずれか低い額となります。

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