受 ※ 験 番 号 番 ※印の欄には記入しない。 平成 27 年度Ⅰ期選抜志願理由書 〔 B 型〕 平成 福島県立あさか開成高等学校長 年 月 日 様 中 学 校 名 ふ り が な 志願者氏名 性別( 保護者氏名 （保護者自筆） 私は、下記により、貴校国際科学科第１学年に入学を志願いたします。 （記入上の注意） １ 志願者自筆とし、筆記用具はボールペン又は万年筆を使用する。 ただし、記入したものを複写して提出する場合、使用する筆記用具は問わない。 ２ 記入したものを複写して提出する場合、志願者氏名及び保護者氏名については複写したものにボールペン 又は万年筆で直接自署する。 ３（１）本校で３年間継続したい部活動及びその主なポジション又は主な競技種目(特にない場合は斜線)を記入すること。 （２）志願の動機・理由等５項目について具体的に記述すること。 （３）新体力テストの結果について実施した最上級学年の記録を下表に全て記入すること。（本紙に記載する記録の実施学年 も記入。今年度新体力テストを未実施の場合は低学年時の記録を記入する。各種目の記録は同じ学年の内容とし、未 実施の種目については斜線） ３年間継続し たい部活動名 志 願 主なポジション 又は主な競技種目 の 動機・理由 将 来 へ の 抱 負 中学校の部活動等で 担った役割や実績 高校で特に学 習したいこと 入学後本校の部活動 で取り組みたいこと 新体力テスト の 結 果 ( 学年) 握 力 上体おこし 長座体前屈 反復横とび 20m ｼｬﾄﾙﾗﾝ(又は持久走) ㎏ 回 ㎝ ５０ m 走 立ち幅とび ハンドボール投げ 秒 ㎝ m 点 回 分 秒 総合評価(Ａ～Ｅの５段階) 段階 )
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