活動実績等証明書印刷用ファイル

市川高校前期募集【普通科条件Ｂ】出願様式
受検番号
※
活動実績等証明書
※
平成
年
月
日
山梨県立市川高等学校長殿
中学校名
中学校
ふりがな
実績記入欄
志願者氏名
性別（男・女）
保護者氏名
印
バスケットボール（男）
・
野球
・
合唱
※該当する競技・活動を１つ選び，丸で囲む
【記入上の注意】
①実績は中学校３年間で最高位のものから３つまで記載してよい。
②大会・コンテスト等の「正式名称」
，
「開催日」
，
「実績（成績）
」を必ず記載すること。
③それぞれの実績には証明書類（賞状、新聞記事等のコピー）を添付する。
（どの書類がどの実績を証明しているか，番号を付けるなど分かるように工夫すること。
）
中学校長による証明
＊実績に対する証明書類が添付できない場合には，実績記入欄の記載に相違ない旨の証明をお願いします。
以上，証明する。
中学校校長
印
（記入上の注意）
1. 「保護者氏名」
「中学校長による証明欄」以外は志願者直筆とし、ボールペン又は万年筆を使用すること。
2. 提出する全ての書類の様式は日本工業規格Ａ４（縦）とする。
3. ※欄には何も記入しないこと。

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