関西地区潮干狩り申込書 ◎開催場所貝塚二色の浜公園記号・番号 ◎開催期間平成 27 年 4 月 18 日(土) ～ 5 月 31 日(日) 氏名－ 1 －２－３－４－５－６続柄区分性別被保険者男被扶養者女被保険者男被扶養者女被保険者男被扶養者女被保険者男被扶養者女被保険者男被扶養者女被保険者男被扶養者女 ◆◇◆◇参加人員内訳◆◇◆◇ 大人名（中学生以上）小人名（3 歳～小学生） ※3 歳未満のお子様の記入は丌要です。年齢備考歳歳歳歳歳歳組合記入欄合計名〒□□□－□□□□ 事業所所在地事業所名印参加責任者（申込責任者）【参加責任者連絡先記号番号】－【】印自宅・会社（）携帯（） ↓忘れずにご記入下さい。↓ ◆「実施要領」送付用タック紙として、使用しますので右記に郵便番号・送付希望先住所・参加責任者氏名をご記入下のうえ、グループ単位でお申込み下さい。〒□□□―□□□□ 【住所】 ◆電設健保の被保険者・被扶養者の方が対象の事業となります。 ◆申込締切日平成 27 年 4 月 3 日金曜日 ◆送付先〒102-8421 東京都千代田区二番町 4 番地２電設工業健康保険組合保健施設課宛【参加責任者氏名】様