様式 第２号-１ 健診実施申込書（補助金用） 平成 年 月 日 事 業 所 名 称 事業所記号 事務担当者名 所在地 TEL ＊ 健診種類別にご記入ください 実施予定年月日 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 □ 特定健診 <４０歳以上の被扶養者（妻を除く）> 健 診 種 類 □ 簡易生活習慣病予防健診 <全被保険者・被扶養者である妻・４０歳以上の被扶養者> □ 生活習慣病予防健診 <３０歳以上の被保険者・被扶養者である妻・４０歳以上の被扶養者> 健 診 機 関 予 定 人 数 名 称 所在地 名 契約健診機関で 施できない理由 実 ＊ 被保険者証番号順にご記入ください。（５名以上の場合は続紙をご使用ください。） 被保険者証 番 号 受 診 者 氏 名 フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ 生 年 月日 年齢 性別 続柄区分 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 〔注意事項〕 ＊ 受診日の１ヵ月前までに「検査内容の見積書」とご一緒に提出してください。 （確認後、「承認書」をお送りいたします。） ＊ 受診回数は、年度内（４月～翌年３月）１回限りで、重複して受診できません。 健康診断実施承認書 受付印 承認いたします。 〒103－0022 東京都中央区日本橋室町4-6-2 菱華ビル6階 TEL ： ０ ３ － ３ ２ ４ ２ － ５ ４ ５ ４ FAX ： ０ ３ － ３ ２ ４ ２ － ５ ３ ０ ３ 通 信 機 器 産 業 健 康 保 険 組 合 様式 第２号-１ 【続紙】 健診実施申込書（補助金用） □ 特定健診 □ 簡易生活習慣病予防健診 □ 生活習慣病予防健診 □ 主婦生活習慣病予防健診 事業所記号 ＊ 被保険者証番号順にご記入ください。 被保険者証 受 診 者 氏 名 番 号 フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ フリガナ 生 年 月日 年齢 性別 続柄区分 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族 昭 平 ・ ・ 男・女 本人 ・ 家族
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