※太枠内に、ご記入ご捺印の上、ご返送ください。
ＵＣ　ＥＴＣカード　発行申込書
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情報リンク協同組合　御中
私は、ＵＣ_ＥＴＣカード利用規約、ＥＴＣ利用規定を了知のうえ、ＵＣ_ＥＴＣカードの追加発行を申し込みます。
申込年月日 平成　年　月　日
組合員コード
－
〒
住　所
【カード送付先】上記住所以外にカード送付をご希望の場合、送付先のご記入をお願い致します。
〒
担当者
ＴＥＬ
部・課
印
組合員名
担当者
ＴＥＬ
ＦＡＸ
【経費振分先】
枚
発行希望枚数
車両番号
枚
現在発行枚数
車載器管理番号
①
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②
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③
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④
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⑤
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【添付書類】　＊それぞれコピーで構いません。
・車検証
・セットアップ証明書
【カード発行料・再発行料】
・カード発行月の通行料金と併せて５４０円／枚を申し受けます。
【カード年会費】
・次年度より５４０円／枚申し受けます。（４／１時点で登録のあるもの）
<以下組合記入欄>
担当者
<組合記入欄>
受付
検印
担当者名

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