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『マス釣りハイキング』参加申込書
◎開催場所氷川国際ます釣場
記号・番号
◎開催日
平成 27 年 5 月 30 日（土曜日）
お名前
区分
性別
1
－
被保険者
被扶養者
男女
2
－
被保険者
被扶養者
男女
3
－
被保険者
被扶養者
男女
4
－
被保険者
被扶養者
男女
5
－
被保険者
被扶養者
男女
6
－
被保険者
被扶養者
男女
7
－
被保険者
被扶養者
男女
8
－
被保険者
被扶養者
男女
◆参加者内訳◆
大人
年齢
備考
歳
歳
歳
歳
歳
歳
歳
歳
組合記入欄
名（中学生以上）小人（小学生）
名小学生未満
名
合計
名
【参加料お 1 人様 1,000 円※小学生未満入場無料。釣りをされない方でも入場される場合は参加料が必要となります。】
〒□□□－□□□□
事業所所在地
事
業
所
名
印
参加責任者
（申込責任者）【
記号
番号
】－【
参加責任者連絡先自宅・会社
携帯
】
印
（
）
（
）
↓ 忘れずにご記入下さい。↓
◆「実施要領」送付用タック紙として、使用しますので
右記に郵便番号・送付希望先住所・参加責任者氏名
をご記入下のうえ、グループ単位でお申込み下さい。
〒□□□―□□□□
【住所】
◆電設健保の被保険者・被扶養者の方が対象の
事業となります。
◆申込締切日
平成 27 年 4 月 24 日金曜日
◆郵送先：〒102-8421
東京都千代田区二番町 4 番地２
電設工業健康保険組合保健施設課宛
【参加責任者氏名】
様

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