様式：１ 第１２回日本アグーナリー大会参加予定申込書（参加隊用） 平成 連盟（ 地区） 第 団 県 地区 所属 コード － 年 団名 月 日 団号 － － 印 ○ 団委員長 第１２回日本アグーナリー大会に、下記のとおり、参加隊の参加予定申し込みをします。 １．参加人員内訳 区分 男 女 うち配慮を必 要とする人数 計 カブスカウト 人 人 ボーイスカウト 人 人 ベンチャースカウト 人 人 ローバースカウト 人 人 介 添 者 人 人 指導者（隊長・副長他） 人 人 計 人 人 ２．宿泊形態の希望 ： 野営（ ）人・宿舎泊（ 特記事項 （配慮の内容等） ）人を希望します ３．参加隊長（引率責任者） フリガナ 男・女 歳 団役務 氏 名 〒 住 電 話 ＦＡＸ 所 E-mail 職 業 会社員・公務員・自営・学生 その他（ ） 加盟員番号 ＷＢ研修所 課程 ＷＢ実修所 課程 第 第 期（ 年 期（修了日 月 年 日）所長名 月 ５．他団（隊）との混成について （ 有 ・ 無 ） （有る場合は、混成する団（隊）名を（ 県連盟の承認 平成 年 月 日、ﾊﾟｰﾁﾒﾝﾄ№ ） ） 日 県連盟コミッショナー 印 ○
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