第 57 回関東地区 中高年齢者体力増進事業 電設健保ゴルフ大会申込書 開催日：平成 27 年 5 月 18 日（月） 開催場所：霞ヶ関カンツリー倶楽部 保 険 証 フ リ ガ ナ 記 号 － 番 号 お 名 前 生 年 月 日 昭和 １ 男 日 年数 ﾊﾝﾃﾞｨｷｬｯﾌﾟ ○でご記入下さい。 ― 年 ― 月 日 備考 年 月 日 ― 月 日 ＊「東コース」スタート 歳 ＊「西コース」スタート ＊今回初めて・不詳 ＊「東コース」スタート 歳 ＊「西コース」スタート 女 男 年 ＊今回初めて・不詳 女 男 昭和 事業所所在地 同一社内組合せ を希望の方は○を ご記入下さい。 ＊「東コース」スタート 歳 女 男 昭和 ４ 昨年、この大会のご参加について ＊「西コース」スタート 月 昭和 ３ 年齢 ﾌﾟﾗｲﾍﾞｰﾄ ― 年 ２ 性別 ゴルフ ＊今回初めて・不詳 ＊「東コース」スタート 歳 ＊「西コース」スタート 女 ＊今回初めて・不詳 〒 ◇グループ単位でご記入いただき、事業所で取りまとめのうえ、お申 込ください。実施要領は組合届出の事業所送付先住所に郵送い 事業所名 印 参加責任者（申込責任者） 印 たします。 ◇お申し込み先 〒102-8421 東京都千代田区二番町４番地２ 参加責任者の保険証 参加責任者連絡先 記 号【 自 宅・会 携 帯 】番 社 （ （ 号 【 ） 】 電設工業健康保険組合 保健施設課 宛 ◇申込締切日 平成 27 年 4 月 10 日 金曜日 ）
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