申込書 - 電設工業健康保険組合

◇◇『中部地区潮干狩り』申込書◇◇
★開催場所
蒲郡竹島海岸
★開催期間平成 27 年 4 月 18 日(土) ～ 5 月 31 日（日)
記号・番号
氏
名
－
1
－
２
－
３
－
４
－
５
－
６
◆◇◆◇参加人員内訳◆◇◆◇
小学生以上の参加者
続柄区分
性別
被保険者
男
被扶養者
女
被保険者
男
被扶養者
女
被保険者
男
被扶養者
女
被保険者
男
被扶養者
女
被保険者
男
被扶養者
女
被保険者
男
被扶養者
女
年齢
備
考
歳
歳
歳
歳
歳
歳
組合記入欄
合計
名
【注意】小学生未満のお子様に採取用の網はつきませんので、記入は不要です。
〒□□□－□□□□
事業所所在地
事
業
所
名
印
参加責任者
（申込責任者）【
参加責任者連絡先
記号
番号
】－【
】
印
自宅・会社
（
）
携帯
（
）
↓忘れずにご記入下さい。↓
◆「実施要領」送付用タック紙として、使用しますので
右記に郵便番号・送付希望先住所・参加責任者氏名
をご記入下のうえ、グループ単位でお申込み下さい。
〒□□□―□□□□
【住所】
◆電設健保の被保険者・被扶養者の方が対象の
事業となります。
◆申込締切日
◆送付先
平成 27 年 4 月 3 日金曜日
〒102-8421
東京都千代田区二番町 4 番地２
電設工業健康保険組合保健施設課宛
【参加責任者氏名】
様

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