平成 27 年度
新規取得者事前申請希望用紙
事業所記号
事
業 所 名
担当者名
＊希望する項目に○をつけて、被保険者資格取得届と一緒に提出してください。
Ａ．窓口引き取り
Ｂ．郵送
１．引取り希望日
Ａ．３月３０日（月）
Ｃ. その他 ４月
Ｂ．３月３１日（火）
日（ ）
３月３０日（月）発送予定
２．引取り時間
Ａ．午前
Ｂ．午後
３．社会保険の知識を希望しますか
Ａ．希望する
Ｂ．希望しない
※受付期間：平成２７年３月１６日（月）～３月２０日（金）まで
電設工業健康保険組合