個人情報閲覧に関する同意書
安芸高田市長 様
下記の目的のため、世帯構成員における「市税完納状況」「所得状況」及び「住民登
録状況」について、安芸高田市教育委員会教育総務課職員が関係部署に照会し、個人情
報を閲覧することについて同意します。
【閲覧の目的】
安芸高田市奨学金貸付金の貸付審査及び貸付事務を行うため
平成
年
月
日
○奨学生（奨学金を希望する者）
住
所
氏
名
印
○世帯主（奨学金を希望する者の父母等）
住
所
氏
名
印
【留意事項】
※ この同意書は、奨学金貸付申請書に添付して提出してください。
※ この同意書により照会する個人情報は、上記の目的のためにのみ利用し、その他の目
的に使用することはありません。