記 入 例 課 班 長 担 当者 長 国民健康保険被保険者 証等再交付 申請書 被保 険者証番号 名 氏 個 人番号 続 柄 性 別 生 年 月 日 ヽ 月1 1 潟上 太 郎 111122223333 世帯主 0女 (壺 )・ 平成45年 1 2 潟 上 花子 123412341234 妻 男0 (亘)・ 平成45年 1月 3 男・女 昭和 ・ 平成 年 月 4 女 男口 昭和 ・ 平成 年 月 5 女 男口 EEfffl.rFFI + E 1 ,A 再交付 申請 の理 由(該 当箇所を○で囲む) 工 、その他 ウ、破損 イ、汚損 ア、紛失 ・国民健康保険被 保 険者 証 の 再交付を申請 いたします 。 上 記 の理 由により、 ・国民健康保険高齢 受給者証 ・国民健 康保険標 準 負担額減額 認定証 なお、紛失した国民健康保険被保険者証等を発見した場合 は、ただちに返還することを約束します。 平成 年 月 日 世帯主 (届 出人) 111122223333 個人番号 潟 上 市 長 様 住 所 潟 上 市 天 王字棒 沼台 226番 地 1 氏 名 潟上 電 話 太郎 印 018-0000-0000 け侃 届欄 がの 申請を届出人に委任します。 世 帯 主 個 人番号 氏 名 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
