介護に関する申立書 平成 年 月 日 (宛先) 中央区福祉事務所長 住所 申立者 中央区 丁目 番 － 号 氏名 （介護をする方) 電話 （ ） 私は、親族の介護をするため、保育が必要な状況を次のとおり申告します。介護の 状況に変更があった場合は、すみやかに申立書を再提出します。なお、介護が必要な 状況が終了した場合は保育園を退園することに同意します。 フ リ ガ ナ 生年月日 児童氏名 年齢 保育園名 平成 年 月 日 保育園 平成 年 月 日 保育園 平成 年 月 日 保育園 被介護者氏名 (保護者との)続柄 生年月日 年 被介護者住所 月 日 電話番号 病名・障害名 介護の具体的状況 自宅療養・通院付き添い・入院付き添い・施設通所付き添い 年 月 日より 添付書類 身体障害者手帳・愛の手帳・診断書・介護保険被保険者証・その他( （裏面もご記入ください） ) 【一週間のスケジュール】 ※ケアプラン等があるかたは、そちらを添付していただいても構いません。 ※介護の具体的な状況について、お尋ねする場合があります。 月 ７時 ８時 ９時 10時 11時 12時 13時 14時 15時 16時 17時 18時 19時 20時 火 水 木 金 土
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