勤務証明書

福生市福祉事務所長　宛て
勤　務　証　明　書
勤務者
住　所
氏　名
児童との続柄
勤務状態
勤務形態
勤務開始日
就労中
正規社員
年
平成
時
給与支払等実績平成
（直近）
その他
（　）
日
居宅内自営（協力）
）
（勤務内定の場合は開始予定日）
備考：
時
分（休憩
1日あたり所定労働時間
分～
年
居宅内自営（中心）
内職
その他 (
日
月
勤務日数週あたりの平均勤務日数
勤務時間
母
勤務内定
パート等の非正規雇用
居宅外自営（協力）
居宅外自営（中心）
父
月分実労働時間
時間
時間
分）
分
時間給与総支給額
円
勤所在地
務
地名
称
仕事内容
産休（労働基準法に定めるもの）
産休・育休
の
期
間
平成
年
育休（育児・介護休業法に定めるもの）
日～
月
年
可
（平成
年
月
日
日に復帰可能）
上記の内容に相違がないことを証明します。
事業者
月
育休期間中に認可保育園に入園可能な場合の育休の短縮
平成
不可
年
月
日
所在地
名
称
印
電話番号
担当者名
㊞
※裏面の「記入上の注意について」をご確認の上、記入をお願いいたします。
※ここから下は勤務者が記入してください。新規申込中の場合、保育園名は記入不要です。
1
2
3
児童氏名
状
生年月日
態
保育園
児童氏名
状
生年月日
態
保育園
児童氏名
状
在園中
生年月日
態
通勤時間
在園中
保育園
往復
時間
在園中
平成
年
新規申込中
平成
年
新規申込中
平成
年
新規申込中
月
日
転園申込中
月
日
転園申込中
月
日
転園申込中
分 «主な通勤手段による平均的な通勤時間»
記入上の注意について
※①及び②に関しては、特にご注意くださいますようお願いいたします。
① 内容を修正される場合は修正ペンや修正テープは用いず、二重線を引き訂正印を押印してくださ
い。訂正印が無い訂正は無効となります。
② 勤務証明書を記入し、証明された日を必ず記入してください。
③ «勤務形態»
該当する形態に☑を付けてください。「パート等の非正規雇用」とは、パート、アルバイト、契約社員、
嘱託職員等を指します。
④ «勤務開始日»
会社等に就職して勤務を開始した日を記入してください。産休・育休から復帰した日を記入しないよ
うご注意ください。
⑤ «勤務日数»
週あたりの平均勤務日数を記入してください。その他、変則勤務等の特記事項がありましたら備考欄
に記入し、シフト表の写しを添付してください。
⑥ «勤務時間»
・就労のために拘束される時間帯及び休憩時間を記入してください。
・1日あたり所定労働時間は、労働契約によって所定労働時間と定めている時間数を記入してくださ
い。
・時間短縮勤務をされる方についても、通常の所定労働時間を記入してください。
⑦ «給与支払等実績»
・直近の月について記入してください。
・勤務内定の場合、勤務開始後で最も早く１ヶ月間の就労が見込まれる月について、記入してくださ
い。
・産休・育休中の場合、産休に入る直前の１ヶ月間就労していた月について記入してください。
・自営業の方は記入不要です。ただし、事業開始の届出書や確定申告書等の提出をお願いする場
合があります。
・実労働時間には、超過勤務・有給休暇を含む時間を記入してください。
・総支給額（社会保険料・所得税・住民税等の控除前）の金額を記入してください。ただし、交通費は
除く。
⑧ «産休・育休の期間»
・いずれも法律に規定されているものを指します。
・労働協約・就労規則・労働契約等で特別の定めがある場合は保育係まで御相談ください。
・育休期間満了前の日付で認可保育園の申込みをされる場合、育休の短縮の可否について記入を
お願いしています。福生市では、入園された翌月末までに職場復帰が必要となっています。
⑨ 勤務内定の場合は勤務開始後に勤務証明書、産休・育休からの復帰の場合は復職証明書の提出
が再度必要ですので、御協力をお願いいたします。
⑩ 勤務証明書の内容について、記入担当者に確認させていただく場合があります。
⑪ 勤務証明書に記載された個人情報については、保育園入園事務、保育料決定事務及び保育料徴
収事務に用います。また、保育に必要な範囲において入園（内定）する保育園に情報を提供する場
合があります。
問合せ先
福生市　子ども家庭部　子ども育成課　保育係
電話　０４２－５５１－１７８０（直通）

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