親子スケート教室申込書 - 総合型クラブななっち

総合型クラブななっち親子スケート教室参加申し込み書
ふりがな
南部町立中央公民館
①参加者氏名
性別：男
・
へお申込みください
生年月日：平成
(
年
月
日
学校・保育園・幼稚園:
女
年・年長・年中
歳)
ふりがな
南部町立中央公民館
②参加者氏名
性別：男
・
へお申込みください
生年月日：平成
(
年
月
日
学校・保育園・幼稚園:
女
年・年長・年中
歳)
ふりがな
③参加者氏名
性別：男
生年月日：平成
(
年
月
日
学校・保育園・幼稚園:
・
女
年・年長・年中
歳)
〒
住
-
アパート等の場合は、名称・号棟・室番号までご記入下さい。
所
自宅：
携帯：
保護者名
㊞
申込日平成 27 年
月
日
ＦＡＸ．０１７８-７６-２４４０
※ 当日は、体調をよくみて参加させて下さるようにお願いいたします。
※ 軽いケガなどに対して、応急処置程度の対応はできますが、そのほかの対応についてはご家庭で
お願いいたします。
※ 会場までの送迎は保護者の責任において、事故の無いようにお願いいたします。
※ 欠席・遅刻・早退などの場合は 090-3367-7701（ななっち）まで、ご連絡ください。
※ 撮影された活動中の写真を、当クラブの広報活動として利用する場合がございます。
ご都合上不具合が生じる場合は、お申し出くださいますようお願いいたします。
※プライバシーポリシーについて上記の個人情報につきましては、今回の教室の諸連絡事項を目的に
利用できるものとし、本用紙の提出を持ってそのポリシーに同意したものとさせて頂きます。

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