別記様式第５号（第６条）
第三子以降の児童の保育に係る徴収金減額申請書
年　月　日
文京区長　殿
住所　文京区　丁目　番　号
氏名　㊞
以下の児童について、第三子以降の児童の保育に係る徴収金の減額を申請します。
【申請児童】
※ 第三子以降の児童で保育所に通所する者のみ記載してください。
児童名
1
生年月日
保育所名
年　月　日
保育園
2
年　月　日
保育園
3
年　月　日
保育園
注意事項
(1)　この減額は、同一の世帯に児童が３人以上いる場合であって、第三子以降の児童が
保育所に在籍していることが条件となります。
(2)　この減額は、文京区外に転居したとき又は保育所を退所したときに終了します。
(3)　この減額は、毎年度３月末で終了します。翌年度に引き続き減額を受けたい場合は、
改めて申請する必要があります。

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