第1号様式第号保　育　所　入　所　申　込　書 ○　入所児童の家庭の状況入所児区分平　成　年　月　日住　所課税の前年度前年分童との年齢性別職　業分市町続柄村民税所得税氏　名有前年分固資産無度定税入保護者氏　名㊞所 ℡ 東京都大島町長　川　島　理　史　殿児携帯保育所への入所につき次のとおり申し込みます。又、保育料算定の為、課税台帳等の税務資料を閲覧されることについて承諾します。氏名生年月日性　別入所児童（ﾌﾘｶﾞﾅ）平　成　年　月　日生男　・　女童世帯住所東京都大島町入所を第１希望保育園（希望理由）希望する第２希望保育園（希望理由）保育所名第３希望入所児童父　母勤父の保護者母の状況その他保育の実保育園（希望理由）務先勤務内容等具体的に記入労働日数月　日・1日　時間労働日数月　日・1日　時間労働日数月　日・1日　時間施を必要とする理由（具体的に記入 ※アレルギーの有無　あり　・　なししょくもつすること）（ありの場合はアレルギー食物のわかる書類を提出してください） ※　性別欄は該当するものを○で囲むこと。 ※　入所児童の保護者欄の「その他」欄は父母のいないものについてのみ記入すること。員生 ※ 町記載欄活保護の状況適用なし　適用あり　（平成　年　月　日保護開始）入保育の実施の要否保育の実施期間所自平成　年　月　日申要　・　否込保育の実施基準の番号自平成　年　月　日み（このの平成　年欄承は諾記所得入し町民ない固定資産事町基準階）入所保育所月　日承諾税１．なし備　考２．あり（　円）税均等割（　円）所得割（　円）税１．なし２．あり（　円）層月額徴収金円