※共済使用欄産前産後休業掛金免除変更申出書兼育児休業等掛金免除申出書組合員証開始終了産休免除期間年月年月育休免除期間年月年月年月日所属所名記号番号組合男・女員氏名出産予定日平成年月日単胎・多胎の別所属所所在地単胎・多胎対象となる子の生年月日平成産前産後休業掛金免除期間の変更変更前初日平成年月日末日平成年月日休業期間変更後初日平成年月日末日平成年月日年月日産前産後育児休業等掛金免除期間育児休業等期間初日平成年月日末日平成任命権者証明欄休産前産業後育児休下記の承認期間については、地方公共団体等における特別休暇の産前産後休暇として認められた期間であることを証明する。承認期間月年平成日から年平成月日まで下記の承認期間については、 1 育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律(平成3年法律第76号) 第2条第1号又は同法第23号第1項 2 地方公務員の育児休業等に関する法律(平成3年法律第110号)第2条第1項の規定による期間であることを証明する。業等承認期間年平成平成年月月日から年平成月日まで日職名任命権者氏名上記のとおり、掛金の免除を申し出ます。印上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。静岡県市町村職員共済組合理事長　様平成年月平成日住所月日職名申出者所属所長氏名 ※ 年印氏名派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属所名」及び「所属所所在地」にあっては、「派遣先団体の名称」及び「派遣先団体の所在地」を記入する。印