課長課長補佐係長係関係職員受診した医療機関の名称を記入してください。（装具の購入、鍼灸等の施術の場合も同様です。）療養費・一部負担金払戻金・高額療養費家族療養費・家族療養費附加金組合員証記号番号組合員氏名生年月年 ○○○ 静岡 ○○○○ 療養者静岡傷氏診名生昭和平成年月 ○○年名年月養期療家付種日 ○○病院間名 ○○市日性１日男病の別・女原続柄本人因第三者加害行為有・無保険医療機関、保険薬局、その他 ○○市○○町２－２入院期間療養に要した費用円平成 ○年 ○月 ○日から平成 ○年 ○月 ○日まで診療区分入院・外来歯科・調剤装具購入の高額療養費場合は、購入日（領収書の一部負担金払戻金日付）を記入家族療養費附加金してください。入院・外来歯科・調剤養所医療機関又は薬局名及びその住所費費族養療別属持病の悪化平成 ○年 ○月 ○日から平成 ○年 ○月 ○日まで給４月傷平成○○年○○月○○日療所日 ○○０４０１平成椎間板ヘルニア初日月昭和太郎太郎病請求書件数日数請求金 ○○○○○ 額決定金額円円円円円円 ○○○○○ 組合員証を使用しなかった理由治療上必要な装具の製作業者は保険契約医療機関でない為上記のとおり請求します。静岡県市町村職員共済組合理事長様平成○○年○○月○○日請求者住所 ○○市○○町１－２－３氏名静岡太郎印㊞上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。平成○○年○○月○○日所属所長職名 ○○市長氏名 ○○ ○○ 1．組合員証を使用しなかった理由は、具体的に詳しく記入してください。 2．欄は、記入しないでください。印印