記入見本（PDF） - 静岡県市町村職員共済組合

課長
関係職員
係長
補佐・主幹
開
始
終
了
※ 掛金免除
期
育児
部分休業・
短時間勤務
年
間
月
年
月
掛金免除変更申出書
組合員証
○
○
○
○
○
○
○
○
所属所名
男
・
女
所属所
○○市
記号番号
組合員
静岡　花子
氏
名
部分休業又は短時間勤務に係る子の生年月日
○○市○○○町○－○
所在地
平成　○○
変更前の部分休業又
初日平成○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
は短時間勤務期間
変更後の部分休業又
初日平成○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
は短時間勤務期間
年
○○
月
○○
日
末日平成○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
末日平成○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
１　地方公務員の育児休業等に関する法律（平成３年法律第１１０号第１０条第１項又は第１９条第１項
２　育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律施行規則（平成３年労働省令
第２５号）第３４条第１項第１号
の規定により、上記のとおり育児部分休業等の期間変更を承認する。
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
職名
○○○○
氏名
○○
任命権者
印
○○
印
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
上記のとおり掛金の免除を申し出ます。
静岡県市町村職員共済組合理事長　様
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
住所
○○市○○町1－2－3
氏名
静岡　花子
申出者
㊞㊞
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
職名
所属所長
氏名
○○市長
○○
○○
※印欄は、記入しないでください。
備考）派遣職員に係る請求書の記載事項については、「所属所名」及び「所属所所在地」
とあるのは「派遣先団体名」及び「派遣先団体所在地」を記入してください。
印
印

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