課　長
課長補佐
係　長
係
関係職員
支払未済給付請求書
（フリガナ）
組合員証記号番号
受給権者であった
者 の 氏 名
生　年　月　日
－
昭和
平成
年
月
日 死亡年月日 平 成
年
月
日
（フリガナ）
受給権者であった
者 と の 続 柄
請求者の氏名
生　年　月　日
年　月　日
昭和　・　平成
振 込 先 指 定
支
融
機
関
払 金
機
預　金　種　類
関
普通　・　当座
本店
支店
支所
出張所
銀行
金庫
農協
口　座　名　義　人（カタカナ）
口　座　番　号
上記のとおり請求します。
静岡県市町村職員共済組合理事長　様
平成　年　月　日
郵 便 番 号
住
所
請求者 氏
名
印
電 話 番 号
親権者 氏
名
続
柄
印
（注）①　支払機関の確認のため、預金通帳の写し（支払機関名・口座番号・口座名義人を確認できる
部分）を添付してください。
②　請求者が未成年の場合は、親権者の氏名・続柄を記載し、捺印してください。
③　被扶養者以外の方が請求する場合は、続柄のわかる書類（戸籍謄本等）の写しを添付してく
ださい。