課 長 課長補佐 係 長 係 関係職員 支払未済給付請求書 （フリガナ） 組合員証記号番号 受給権者であった 者 の 氏 名 生 年 月 日 － 昭和 平成 年 月 日 死亡年月日 平 成 年 月 日 （フリガナ） 受給権者であった 者 と の 続 柄 請求者の氏名 生 年 月 日 年 月 日 昭和 ・ 平成 振 込 先 指 定 支 融 機 関 払 金 機 預 金 種 類 関 普通 ・ 当座 本店 支店 支所 出張所 銀行 金庫 農協 口 座 名 義 人（カタカナ） 口 座 番 号 上記のとおり請求します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 平成 年 月 日 郵 便 番 号 住 所 請求者 氏 名 印 電 話 番 号 親権者 氏 名 続 柄 印 （注）① 支払機関の確認のため、預金通帳の写し（支払機関名・口座番号・口座名義人を確認できる 部分）を添付してください。 ② 請求者が未成年の場合は、親権者の氏名・続柄を記載し、捺印してください。 ③ 被扶養者以外の方が請求する場合は、続柄のわかる書類（戸籍謄本等）の写しを添付してく ださい。
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