課 長 課長補佐 係 長 係 関係職員 新しい氏名で請求してください。 結 組合員証記号番号 婚 組 手 合 員 当 氏 金 名 生 請 年 静岡 ○ ○ ○ ○ 太郎 月 年 昭和 ○ ○ ○ 求 書 日 月 所 属 所 名 日 ○○市 ○ ○ ０ ４ ０ １ 平成 資 昭 平 格 和 成 婚 取 ○○年 姻 平 成 得 年 月 ○○月 ○○日 年 月 ○○年 ○○月 日 配 偶 者 静岡 日 氏 名 花子 結 婚 手 当 金 請 求 金 額 30,000 ○○日 円 上記のとおり請求します。 静岡県市町村職員共済組合理事長 平成 ○○年 ○○月 様 ○○日 請 求 住 所 ○○市○○町１－２－３ 氏 名 静岡 者 太郎 印 ㊞ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○○年 ○○月 ○○日 職 名 ○○市長 氏 名 ○○ 所 属 所 長 本書には戸籍抄本（謄本）を添付してください。 住民票の場合は、婚姻届年月日の確認できるものを添付してください。 ○○ 印 印 原本を添付してください。
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